Medicijnconsult

“Apotheker toont verpakking Paracetamol tijdens medicijnconsult

Heeft u vragen over uw medicijnen? Bijvoorbeeld over de werking, het juiste gebruik of mogelijke bijwerkingen? Of wilt u iets bespreken dat u liever niet aan de balie vraagt?

Dan kunt u een persoonlijk medicijnadviesgesprek aanvragen met één van onze apothekers. Vul hiervoor het onderstaande formulier in. Wij nemen vervolgens contact met u op om een afspraak in te plannen.

Uw gezondheid verdient persoonlijke aandacht wij nemen graag de tijd voor u.

Stap 1 van 4
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 4
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 4
Aanvraag afspraak

Meest geschikte datum

Stap 4 van 4
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Aanvraag afspraak

Meest geschikte datum
--
Meest geschikte tijd
Verzekeringsnummer
Opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Aanvragen' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord