Medicijnpaspoort

In sommige situaties is het verstandig om een medicijnpaspoort bij u te hebben. Denk bijvoorbeeld aan een reis naar het buitenland of een ziekenhuisbezoek.
Met dit overzicht heeft u altijd de juiste informatie bij de hand over de medicijnen die u gebruikt.

Via onderstaand formulier vraagt u eenvoudig een medicijnpaspoort aan.

Let op: De kosten voor het medicijnpaspoort bedragen €2,50 per overzicht.
Door het indienen van dit formulier gaat u automatisch akkoord met deze kosten.

Vul de gegevens in om uw aanvraag te starten. Wij verwerken uw aanvraag zo spoedig mogelijk.

Stap 1 van 4
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 4
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 4
Medicijnpaspoort

Selecteer reden medicijnpaspoort

Stap 4 van 4
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Medicijnpaspoort

Reden medicijnpaspoort

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Medicijnpaspoort aanvragen' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord